دسته بندی : بیماری های زنان
تاریخ انتشار : 22 خرداد 1402

اشتراک گذاری :

مقالات مرتبط

فشار خون بالا در بارداری چیست؟

در صورتی که فشار خون در حاملگی برای اولين بار به 90 / 140 ميلی متر جيوه یا بالاتر رسيده باشد و در سنجش بعدی فشار خون حداقل با فاصله 6 ساعت این فشار همان 90 / 140 ميلی متر جيوه باشد، فشار خون بارداری گفته می شود.

اپیدمیولوژی

اختلالات فشار خون از شایع ترین عوارض حاملگی می باشند که در 5 تا 8 درصد بانوان باردار اتفاق میفتد. 15 تا 24درصد مرگ و میر مادران باردار بدلیل اختلالات فشار خون در بارداری می باشد. بروز پره اکلمپسی در بارداری اول بیشتر اتفاق می افتد (6 تا 17%) ولی در بارداری های بعدی احتمال بروز پره اکلمپسی کمتر خواهد بود (2 تا 4%). در 90% موارد پره اکلمپسی در بین هفته 34 تا 37 بارداری اتفاق میفتد که عوارض کمتری خواهد داشت ولی در 10% موارد، پره اکلمپسی قبل از هفته 34 اتفاق میفتد که با ریسک عوارض بیشتری همراه است.

تعریف فشار خون بالا در بارداری

انواع فشار خون بالا در بارداری

پرفشاری خون مزمن

پرفشاری خون القا شده در اثر بارداری

1-پرفشاری خون مزمن

در صورتی که پرفشاری خون قبل از بارداری وجود داشته و یا قبل از هفته 20 بارداری اتفاق بیفتد و یا در صورتی که پرفشاری خون تا 12 هفته بعد از زایمان ادامه یابد، پرفشاری خون مزمن اطلاق می شود.

بانوانی که قبل از بارداری مبتلا به پرفشاری خون بودند، در نیمه اول بارداری معمولا فشار خون نرمالی را تجربه میکنند چرا که بصورت فیزیولوژیک فشار خون در سه ماهه دوم افت می کند. فشار خون معمولا در طی سه ماهه سوم به فشار خون قبل از بارداری برمی گردد. در صورتی که فشار خون قبل از بارداری سنجیده نشده باشد، تشخیص افتراقی بین پرفشاری خون مزمن و پره اکلمپسی دشوار خواهد شد.

2-پره اکلمپسی-اکلمپسی

در صورتی که پرفشاری خون بعد از هفته 20 بارداری اتفاق بیفتد و همراه پروتئینوری (دفع پروتئین از ادرار) باشد، پره اکلمپسی اتفاق افتاده است. پره اکلمپسی ممکن است اندام های مختلف بدن از جمله کلیه، کبد، سیستم خونی و سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار دهد. بروز علائم معمولا غیر قابل پیش بینی بوده و ممکن است تشخیص آن از سایر بیماری ها دشوار باشد. از آنجایی که ادم (ورم دست، پا و صورت) در بارداری پدیده ای نرمال است، نمی تواند به عنوان علامت اختصاصی برای تشخیص پرفشاری خون استفاده شود.

پره اکلمپسی ناشی از اختلال در عملکرد سلول های اندوتلیال (دیواره عروق) جفت و مادر و افزایش تجمع پلاکتی اتفاق می افتد.

نوع شدید و خاصی از پره اکلمپسی، سندرم HELP می باشد:

H: همولیز (تخریب گلبول های قرمز)
EL: افزایش آنزیم های کبدی
LP: کاهش تعداد پلاکت های خون

سندرم HELP خطرناک بوده و ممکن است تهدیدکننده حیات باشد.

در صورتی که مادر باردار مبتلا به پره اکلمپسی، دچار تشنج بشود، واژه اکلمپسی استفاده می شود. مادر باردار مبتلا به پره اکلمپسی ممکن است بصورت پیش بینی نشده و بسیار سریع از پره اکلمپسی خفیف به شدید پیشرفت کند و در عرض چند روز تا چند ساعت دچار تشنج شود.

اکلمپسی بصورت بالقوه عارضه قابل پیشگیری پره اکلمپسی می باشد. 20درصد بانوانی که اکلمپسی را تجربه می کنند، فشار دیاستولی کمتر از 90 میلی متر جیوه داشته و یا حتی پروتئینوری هم ندارند.

3-پره اکلمپسی افزوده شده بر پرفشاری خون مزمن

در صورتی که مادر باردار، قبل از بارداری مبتلا به پرفشاری خون باشد و در طی بارداری پرفشاری خون تشدید شده و منجر به دفع پروتئین و پره اکلمپسی شود.

4-پرفشاری خون القا شده در اثر بارداری

در صورتی که پرفشاری خون بدون سابقه قبلی در طی دوران بارداری یا در 24 ساعت ابتدای بعد از زایمان ایجاد شود، پرفشاری خون القا شده در اثر بارداری نامیده می شود.

عوامل زمینه ساز

چاقی و افزایش سن (بالای 35 سال)، گذشتن بیش از 10 سال از بارداری قبلی، از عوامل زمینه ساز بروز پره اکلمپسی هستند.

بیماری هایی که احتمال بروز پره اکلمپسی را افزایش میدهند شامل دیابت، سندرم مقاومت به انسولین، بیماری های کلیوی و بیماری های خودایمنی مثل مالتیپل اسکلروزیس (MS) و لوپوس می باشد.

ریسک فاکتورهای مرتبط با بارداری عبارتند از حاملگی چندقلویی، استفاده از IVF، عفونت مجاری ادراری، آنومالی های کروموزومی جنین و مول هیداتی فرم (بارداری مولار که در آن تخم بارور شده هرگز به جنین زنده تبدیل نمی‌شود.)

سابقه بروز پره اکلمپسی در مادر یا خواهر، بصورت مشخص ریسک بروز را افزایش می دهد. همچنین در صورتی که بانوی باردار در اولین حاملگی خود مبتلا به پره اکلمپسی شده باشد، احتمال بالاتری دارد تا در حاملگی دوم خود بصورت مجدد دچار پره اکلمپسی شود.

نژاد نیز به عنوان یک عامل زمینه ساز برای بروز پره اکلمپسی می باشد بدین صورت که در نژادهای آفریقایی و شمال آمریکا این احتمال بیشتر است.

علائم و نشانه های پره اکلمپسی

پرفشاری خون در بارداری لزوما علامت مشخص ندارد و طی چکاپ های روتین که توسط پزشک انجام می شود، تشخیص داده می شود.

علائمی که ممکن است در پرفشاری خون در بارداری مشاهده شود عبارتند از:

دفع پروتئین از طریق ادرار (پروتئینوری) یا سایر علائم آسیب کلیوی
کاهش تعداد پلاکت های خون (ترومبوسیتوپنی)
افزایش آنزیم های کبدی که نشان دهنده آسیب کبدی است.
سردردهای شدید
اختلال در بینایی شامل از دست رفتن بینایی بطور موقت، تاری دید و یا افزایش حساسیت به نور
تنگی نفس ناشی از تجمع مایع در ریه ها
درد در ناحیه بالای شکم معمولا زیر دنده ها سمت راست بدن
تهوع و استفراغ

علت پرفشاری خون در بارداری

علت بروز پرفشاری خون در بارداری شامل چندین فاکتور می باشد، متخصصین بر این باورند که مشکل ابتدا در جفت بوجود می آید. جفت عضوی است که فقط در زمان بارداری در بدن مادر ایجاد می شود و به دیواره داخلی رحم متصل شده و از طریق بند ناف غذا و اکسیژن را به جنین می رساند. در بانوان مبتلا به پره اکلمپسی بنظر می رسد که عروق خونی جفت به درستی تکامل پیدا نکرده و یا به درستی عملکرد ندارند. اختلال در گردش خون جفت، ممکن است منجر به اختلال در فشار خون مادر شود.

عوارض پره اکلمپسی

کاهش رشد جنین

پره اکلمپسی روی عروقی که در خون رسانی به جفت نقش دارند، تاثیر می گذارد، اگر جفت به اندازه کافی خون دریافت نکند، جنین غذا و اکسیژن کافی دریافت نمی کند. عدم دریافت غذا و اکسیژن کافی باعث کاهش رشد نرمال جنین می شود.

زایمان زودرس

پره اکلمپسی ممکن است منجر به زایمان زودرس قبل از 37 هفته شود. از طرفی زایمان زودتر از موعد بصورت برنامه ریزی شده یکی از درمان های پره اکلمپسی می باشد. نوزاد نارس در معرض خطرات مختلفی از جمله اختلالات تنفسی، اختلالات بینایی و شنوایی، اختلال رشد و فلج مغزی می باشد.

قطع شدن ناگهانی جفت

پره اکلمپسی ممکن است باعث کنده شده جفت از دیواره رحم شود که ممکن است باعث خونریزی بسیار شدید شده که تهدیدکننده حیات برای مادر و جنین می باشد.

آسیب اندام ها

پره اکلمپسی ممکن است باعث آسیب به کلیه، کبد، ریه، قلب و چشم شود. حتی ممکن است باعث استروک (سکته مغزی) و یا سایر آسیب های مغزی شود. میزان آسیب وارده به اندام ها به شدت پره اکلمپسی بستگی دارد.

بیماری های قلبی-عروقی

پره اکلمپسی باعث افزایش ریسک ابتلا به بیماری های قلبی-عروقی در آینده می شود. این ریسک در صورتی که بیش از یک بار پره اکلمپسی اتفاق افتاده باشد، بیشتر می شود.

معیارهای تشخیصی پره اکلمپسی

در مادران بارداری که مشکوک به پره اکلمپسی باشند آزمایشات زیر درخواست می شود:

تست شمارش گلبول های خونی (CBC)
سطح کراتینین سرم
آنزیم های کبدی (بیلی روبین و AST, ALT)
تست ادرار 24 ساعته جهت سنجش پروتئین و نسبت پروتئین به کراتینین
تست تکمیلی لاکتات دهیدروژناز (LDH) در افرادی که آنزیم های کبدی بالا باشد.

تشخیص پره اکلمپسی

فشار خون 90 / 140 ميلی متر جيوه در حداقل دو اندازه گیری به فاصله 4 تا 6 ساعت بعد از هفته 20 بارداری در بیماری که قبل از بارداری فشار خون نرمال داشته و همزمان یکی از موارد زیر را داشته باشد.

دفع پروتئین از ادرار بیشتر از 3/0 گرم در آزمایش ادرار 24 ساعته

تعداد پلاکت کمتر از 100،000

کراتینین بیشتر از 1/1 میلی گرم در دسی لیتر

افزایش بیش از دوبار آنزیم های کبدی (ترانس آمینازها)

ادم ریوی

سردرد جدید و مقاوم که با دوزهای معمول داروی مسکن بهبود نمی یابد.

علائم بینایی (تاری دید، سوسو زدن و یا نقطه سیاه در میدان بینایی)

موارد آتیپیکال و نادر پره اکلمپسی

شروع علائم قبل از 20 هفتگی

بیشتر موارد پره اکلمپسی قبل از 20 هفته به دلیل حاملگی مولار و یا سندرم آنتی فسفولیپید (ASP) است. سایر اختلالاتی که علائم مشابه دارد شامل لوپوس نفریت و ترومبوسیتوپنی پورپورا می باشد.

شروع و یا تشدید علائم دو روز بعد از زایمان

بروز علائم پره اکلمپسی دو روز تا 6 هفته بعد از زایمان، که شایعترین علامت آن سردرد است. تنگی نفس نیز در 20 تا 30 درصد موارد دیده می شود.

علائم شدید پره اکلمپسی بدون سابقه پرفشاری خون

در 15% موارد ممکن است بدون هیچ زمینه ای از پرفشاری خون، مادران باردار دچار سندرم HELP شوند که برخی متخصصین آن را گونه ای از پره اکلمپسی در نظر می گیرند و برخی دیگر معتقدند که این حالت به دلیل اختلال دیگری در بدن رخ می دهد.

پیشگیری از بروز پره اکلمپسی

نکته کلیدی در پیشگیری از بروز پره اکلمپسی مانیتور کردن دقیق خانم باردار از لحاظ علائم و نشانه هاست.

از آنجایی که هیچ درمان قطعی غیر از خاتمه بارداری برای پره اکلمپسی وجود ندارد، بنظر می رسد اقدامات پیشگیرانه نقش مهمی در حفظ سلامت مادر و جنین داشته باشد. راه های پیشگیرانه متعددی برای عدم بروز پره اکلمپسی بررسی شده است ولی به دلیل پیچیدگی پاتوژنز بیماری، اکثر این روش ها با موفقیت چندانی روبرو نبوده اند.

پروفیلاکسی با تجویز آسپرین یکی از موثرترین اقدامات پیشگیرانه می باشد. تجویز آسپرین با دوز کم 10 تا 20 درصد از بروز پره اکلمپسی در خانم های بارداری که در ریسک متوسط تا بالا قرار دارند، جلوگیری می کند. با توجه به اینکه آسپرین برای مادر و جنین ضرری ندارد، یکی از مناسب ترین انتخاب ها برای استراتژی های پیشگیرانه می باشد.

پروفیلاکسی با آسپرین برای چه کسانی پیشنهاد می شود؟

طبق معیارهای گایدلاین USPSTF در صورتی که دو یا بیشتر از دو مورد از موارد زیر در فرد وجود داشته باشد، پروفیلاکسی با آسپرین جهت پیشگیری از وقوع پره اکلمپسی پیشنهاد می گردد:

حاملگی اول
چاقی (BMI بیشتر از 30)
سابقه بروز پره اکلمپسی در خانواده (مادر یا خواهر)
سن بالای 35 سال
خصوصیات دموگرافیک (نژاد آفریقایی، طبقه اجتماعی و … )
استفاده از روش های کمک باروری مثل IVF

چند نکته در خصوص درمان پیشگیرانه با آسپرین:

در مورد خانم هایی که ریسک بالا برای بروز پره اکلمپسی دارند در بارداری های دوم به بعد که در بارداری های قبلی سابقه بروز پره اکلمپسی نداشته اند، پیشنهاد می شود آسپرین جهت پروفیلاکسی تجویز گردد.
تجویز آسپرین در مواردی که پره اکلمپسی اتفاق افتاده است کمکی به درمان نمی کند. زمانی که پره اکلمپسی اتفاق افتاده باشد، تجویز آسپرین نه تنها کمکی به جلوگیری از پیشرفت علائم نمی کند بلکه ممکن است باعث تشدید خونریزی در بیمارانی که دچار ترومبوسیتوپنی ناشی از پره اکلمپسی شده اند، بشود.
زمان شروع آسپرین برای پیشگیری از بروز پره اکلمپسی بین هفته 12 تا 16 بارداری می باشد.
در خصوص زمان تجویز قرص آسپرین برخی متخصصین معتقدند اگر شب هنگام خواب تجویز شود، اثر بهتری دارد در حالی که تجویز در شب ریسک بروز عوارض گوارشی را بیشتر می کند. بطور کلی زمان مصرف آسپرین تاثیر چشمگیری در اثر نهایی دارو ندارد.
پذیرش بیمار و مصرف مرتب دارو در اثربخشی نهایی بسیار مهم است و در صورت عدم رعایت، درمان با آسپرین نتیجه بخش نخواهد بود.
زمان قطع مصرف آسپرین در بیماران مختلف متفاوت است. در برخی موارد تا زمان زایمان مصرف آسپرین ادامه می یابد، در سایر موارد از هفته 36 به بعد مصرف دارو قطع می گردد. بطور کلی بهتر است جهت کاهش ریسک خونریزی هنگام زایمان 5 تا 10 روز قبل از زمان پیش بینی شده برای زایمان دارو قطع گردد.

سایر اقدامات پیشگیرانه:

دریافت مقدار کافی کلسیم:

بطور کلی میزان کلسیم پایین در خون با افزایش فشار خون مرتبط است. خانم های باردار باید به مقدار نیاز روزانه دریافت کلسیم از مواد غذایی یا مکمل داشته باشند.

کاهش وزن:

در خانم هایی که چاق هستند و یا اضافه وزن دارند، کاهش وزن قبل از بارداری، فواید بسیار زیادی دارد و ریسک بروز پره اکلمپسی را به میزان چشمگیری کاهش می دهد.

ورزش:

ورزش فواید زیادی برای سلامتی دارد و گزینه مناسبی برای خانم های بارداری می باشد که به دلایل مختلف قادر به مصرف آسپرین نیستند. البته در خصوص ورزش حتما باید با اجازه پزشک معالج و تحت نظر کارشناسان ورزش بارداری انجام شود.

درمان پره اکلمپسی

هیدرالازین

هیدرالازین یک گشادکننده مستقیم عضله صاف دیواره عروق می باشد که در گذشته داروی انتخابی درمان حاد پرفشاری خون شدید در بارداری بود. این دارو از طریق فعال کردن بارورسپتورها باعث القای تاکی کاردی و افزایش برون ده قلبی می شود.

شروع اثرات ضد پرفشاری خون هیدرالازین بین 10 تا 20 دقیقه است و طول اثر در تزریق وریدی بین 3 تا 6 ساعت می باشد، لذا جهت پیشگیری از تجمع دارو در بدن، تزریق متناوب هیدرالازین نباید زودتر از هر 30 دقیقه یک بار باشد. عوارضی همچون تهوع، استفراغ، افزایش ضربان قلب، گرگرفتگی، سردرد و لرزش ممکن است اتفاق بیفتد.

لابتالول

لابتالول دارویی است که بطور رایج در درمان پرفشاری خون شدید در بارداری استفاده می شود. این دارو بصورت وریدی بصورت دوز افزایشی از 20، 40 و 80 میلی گرم هر 10 دقیقه آغاز شده تا به دوز تجمعی 300 میلی گرم و فشار دیاستولی کمتر از 100 میلی متر جیوه برسد.

شروع اثرات ضد پرفشاری خون لابتالول 5 دقیقه بوده و در 10 تا 20 دقیقه به اوج اثر خود می رسد. طول اثر بین 45 دقیقه تا 6 ساعت می باشد.

لابتالول وریدی به اندازه هیدرالازین وریدی در کاهش فشار خون بارداری موثر است با این تفاوت که عوارض لابتالول به مراتب کمتر از هیدرالازین است. نتیجه یک مطالعه متاآنالیز در خصوص بتابلاکرها، مشخص کرد که موارد زیر با تجویز لابتالول کمتر اتفاق می افتد: افت ناگهانی فشار خون مادر، زایمان سزارین و مرگ جنین.

همچنین با اینکه لابتالول باعث کاهش فشار خون مادر می شود ولی باعث کاهش جریان خون ورودی به جفت نمی شود.

افزایش فشار گردش خون مغزی در 43 درصد موارد پره اکلمپسی اتفاق می افتد که لابتالول بدون اثر منفی روی جریان خون مغزی، باعث کاهش این فشار می گردد. کاهش فشار گردش خون مغزی مانع از تبدیل پره اکلمپسی به اکلمپسی و بروز تشنج می شود.

لابتالول در بیماران مبتلا به آسم و نارسایی قلب جبران نشده نباید استفاده شود.

نیفدیپین

داروی نیفدیپین بصورت خوراکی 10 میلی گرم در درمان پرفشاری خون شدید در بارداری تجویز می شود. به دلیل احتمال افت ناگهانی فشار خون با تجویز این دارو، کلسیم گلوکونات یا کلسیم کلراید برای تجویز وریدی باید در دسترس باشد. در بیمارانی که همزمان تحت درمان با داروی منیزیم سولفات هستند، تجویز نیفدیپین باید با احتیاط باشد چرا که این دو دارو اثرات سینرژیستیک با هم دارند و باعث تشدید افت فشار خون و بلوک عصبی-عضلانی می شوند.

پروفیلاکسی با منیزیم سولفات در اکلمپسی

مکانیسم دقیق اثرات منیزیم در پیشگیری و درمان تشنج ناشی از اکلمپسی مشخص نیست. بنظر می رسد علت ایجاد تشنج در اکلمپسی کاهش جریان خون مغزی باشد. منیزیم سولفات یک داروی گشادکننده عروق مغزی است و باعث افزایش سنتز ماده پروستاسیکلین می شود که پروستاسیکلین یک گشادکننده عروق اندوتلیال است.

منیزیم بصورت وابسته به دوز باعث کاهش مقاومت عروق سیستمیک می شود که تاییدکننده اثرات گذرای کاهش فشار خون نیز می باشد. منیزیم همچنین سلول های اندوتلیال عروق را از آسیب اکسیداتیو محافظت می کند.

منیزیم سولفات در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس منع مصرف دارد. داروهایی که بصورت جایگزین در این بیماران تجویز می شود شامل لوتیراستام و والپروئیک اسید است.

منیزیم سولفات از جفت عبور کرده و ممکن است باعث افت ضربان قلب جنین شود که البته نگران کننده نیست و سریع برطرف می شود.

تجویز منیزیم سولفات جهت پیشگیری از تشنج در خانم باردار با شروع زایمان آغاز می شود و معمولا بطور میانگین تا 24 ساعت بعد از زایمان ادامه می یابد. در مواردی که پره اکلمپسی بدون علائم شدید باشد، معمولا بعد از 12 ساعت امکان قطع دارو وجود دارد ولی در مواردی که پره اکلمپسی همراه علائم شدید باشد، 24 تا 48 ساعت بعد از زایمان تزریق دارو ادامه می یابد. بعد از گذشت این زمان، ریسک بروز تشنج راجعه بسیار کم خواهد بود.